fbpx

News: KASH Enterprise is accredited from International Accreditation Organization (IAO) as a qualified educational institute

Utilization Management

حأتكلم فى البوست ده عن 3 أنظمة من أنظمة التأمين وعلاقتها ب Utilization Management
ـــــــــــــ
رقم (1) وده بيتسبب فى Overutilization
النظام ده اسمه Fee-for-Service.
..
النظام ده قائم على Quantity of services اللى بتقدمها المستشفى لمرضى شركات الـتأمين.
بما إن شركات التأمين دفعها متوقف على ” كمية الخدمات المقدمة “، ففى بعض الأوقات المستشفيات ممكن تستغله استغلال خاطئ وتبدأ تزود فى فحوصاتها واجراءاتها علشان تكسب اكتر.
ــــــــ
رقم (2) وده بيتسبب فى Underutilization
النظام ده اسمه Capitation.
..
وده جاى من كلمة per capita يعنى بحاسب مقدماً بقدر مالى ثابت على كل مريض.
يعنى شركة التأمين حتدفع 50 جنية فى الشهر مثلاً لعلاج الناس بتوعها، ومش حتدفع اكتر من القدر ده لو حتى المريض كلف المستشفى اكتر من كده.
فبيخلى المستشفى تدور على التوفير ومتكتبش حاجات المفروض مهمة للمريض.
ــــــــــ
رقم 3) وده افضل صورة و بيحقق Proper Utilization
النظام ده اسمه Pay for Performance.
..
انى حأدى المستشفيات حافز ومكافأت اذا كانت شغاله كويس بمستوى عالى من الجودة.
فهنا ربط الدفع بجودة الخدمة
فتشتغل كويس تقبض كويس.
احد المؤسسات اللى بتشجع الموضوع ده هى Leapfrog Group
ــــــــــــــــ
قصة ال Leapfrog
هى مجموعة من شركات التأمين اللى بتتعاقد مع المستشفيات ومجموعة من ممثلين للمرضى، من الآخر بيبقوا زى الشوكة فى الزور للمستشفيات.
حتكونى كويسة وعندك جودة حنتعالج عندك وحنديكى مكافأت كمان.
حتقصرى معانا مش حنقرب منك.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *